体育比分师的基本证据（止吐治疗）
发布日期：2024 年 5 月 21 日
先生桥本博信国立癌症中心医院体育比分部经理
化疗引起的恶心和呕吐 (CINV) 是一种典型的副作用，令患者感到痛苦。止吐体育比分是完成癌症药物体育比分极其重要的支持体育比分，控制CINV可以改善患者的生活质量（QOL）并帮助他们继续适当的体育比分。
《体育比分师基本证据（止吐治疗）》提供了“急性期和迟发期恶心呕吐的预防”的基本内容以及第三版指南的修订要点，以日本癌症治疗学会编辑的《正确使用止吐药指南，第三版，2023年10月修订》为基础，于2023年修订2023 年，以便体育比分师能够全面了解 CINV 的支持治疗。
目录
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什么是恶心和呕吐
恶心是指感觉要呕吐的不愉快感觉，呕吐是指胃内容物被迫排空。恶心和呕吐主要发生在上消化道5-HT3NK 存在于第四脑室后部区域的受体和化学感受器触发区1据信，受体的联合刺激最终会兴奋延髓中的呕吐中枢，引起离心器官反应，从而引起恶心和呕吐。血清素、P 物质、多巴胺、组胺和乙酰胆碱毒蕈碱被称为作用于化学感受器的神经递质，拮抗这些物质的药物被用作止吐剂。恶心和呕吐根据发病时间和病情分为以下几类（表 1)，考虑到机制和背景进行止吐体育比分。
表1恶心和呕吐的分类
*整个时期（从抗癌药物给药开始后约5天）包括急性期和晚期。* 除了迟发性恶心和呕吐之外，这种现象在开始服用抗癌药物后持续 120 小时（第 6 天或更晚），也引起了人们的关注。
源自日本癌症体育比分学会编辑的《止吐药正确使用指南，2023 年 10 月修订版，第 3 版》，金原出版有限公司，2023 年
了解恶心和呕吐的风险
CINV 的频率由所用抗癌药物的致吐性决定。根据服用抗癌药物后24小时内发生呕吐的发生率（未预防性服用止吐药物）分为以下四类（表 2）。虽然大多数药物被归类为单一药物，但许多癌症药物体育比分采用多药体育比分，其中止吐体育比分是针对所用药物中呕吐风险最高的抗癌药物进行定制的。
表2抗癌药物的催吐风险
源自日本癌症体育比分学会编辑的《止吐药正确使用指南，2023 年 10 月修订版，第 3 版》，Kanehara Publishing Co, Ltd，2023 年
癌症药物体育比分中止吐药物的变化
这展示了癌症药物体育比分中主要止吐药的发展历史（图 1）。直到 20 世纪 70 年代初，除了具有抗组胺和镇静作用的吩噻嗪类药物外，还没有其他有效的药物1）20世纪70年代末开始，顺铂等具有较强催吐作用的药物开始广泛使用，人们对恶心呕吐的发病机制和止吐体育比分进行了研究。20世纪80年代，多巴胺D2据报道，大剂量施用受体拮抗剂甲氧氯普胺对于顺铂引起的恶心和呕吐有效。此外，还报道了大剂量地塞米松疗法和大剂量胃复安+地塞米松联合疗法的优异止吐效果，大剂量胃复安+地塞米松联合疗法被认为是当时的标准止吐疗法。1）。然而，即使采用这种联合疗法，顺铂等催吐作用较强的抗癌药物的有效率也在50%左右，而且大剂量甲氧氯普胺的锥体外系症状、镇静等副作用也很强，因此等待更有效的止吐药物的开发1） 。20世纪90年代，第一代5-HT如格拉司琼、昂丹司琼和雷莫司琼3受体拮抗剂已获批准，与地塞米松联合体育比分已被证明对急性恶心呕吐更有效1）。
但是，第一代 5-HT3单独使用受体拮抗剂不足以控制迟发性恶心和呕吐，因此NK通过不同的作用机制发挥止吐作用12009年日本开发并批准了一种受体拮抗剂。5-HT3受体拮抗剂可以预防或减少大约 50% 的患者的恶心和呕吐。 5-HT3当地塞米松与受体拮抗剂联合使用时，该比率增加至约70%，并进一步增加至NK1据报道，添加受体拮抗剂后增幅约为84%2）。
此外，第一代 5-HT35-HT 与受体拮抗剂相比3第二代 5-HT，具有高受体亲和力和长半衰期，可抑制迟发性恶心和呕吐3帕洛诺司琼，一种受体拮抗剂，已开发出来。另外，2022 年朝鲜1Fosnetupitant 是一种受体拮抗剂，已上市。目前版本的指南指出，将在下一次修订中予以考虑，但其特点是半衰期较长，约为70小时。在我院，我们首先将fosnetupitant引入顺铂方案，然后引入AC（蒽环类抗癌药+环磷酰胺）体育比分。由于fosnetupitant是一种注射药物，它可以防止您忘记服用口服药物阿瑞吡坦。
如今，癌症药物体育比分期间的恶心和呕吐被认为是可以控制的副作用。然而，问题仍然是，即使采取了既定的支持体育比分，一些患者仍然会出现呕吐，并且恶心无法完全控制。
图1用于癌症药物体育比分中的恶心和呕吐
主要止吐药物的批准年份以及止吐体育比分的变化
每种药物的采访表，佃守：生物疗法。 2011； 25（3）：680-688
1) Mamoru Tsukuda：生物疗法。 2011； 25（3）：680-688。2) Navari RM 等人：N Engl J Med。 2016年； 374(14)：1356-1367。
预防急性和迟发型恶心和呕吐<止吐体育比分概述/图解及指南修订要点>
5-HT 作为止吐剂用于预防性止吐体育比分3受体拮抗剂，NK1有一种受体拮抗剂，地塞米松。此外，2017年，奥氮平被提交公共知识申请，并因“与服用抗癌药物（顺铂等）相关的胃肠道症状（恶心、呕吐）”而被纳入保险范围，现在可以作为新的止吐药使用。当前版本的指南与上一版本一样，根据抗癌药物的呕吐风险以图表形式显示了这些止吐药物的组合、给药周期和剂量。
具有高呕吐风险的注射抗癌药物的预防性止吐体育比分
高致吐风险抗癌药物的预防性止吐体育比分仅限于 5-HT3受体拮抗剂，NK1推荐受体拮抗剂与地塞米松三药联合体育比分3），一项随机 III 期对照试验表明，包括奥氮平在内的四药联合疗法对急性和迟发性恶心和呕吐的抑制效果显着优于三药联合疗法4），现在推荐包括奥氮平在内的四联疗法作为标准预防性止吐疗法5）（图 2）。但如果因禁忌症而难以联合使用奥氮平，可使用5-HT3受体拮抗剂，NK1将进行受体拮抗剂和地塞米松的三重联合疗法。奥氮平的额外作用将在稍后讨论。此外，乳腺癌药物体育比分中使用的AC疗法被归类为具有中度致吐风险，但个别药物被归类为具有高致吐风险。在这种AC疗法中，可以进行所谓的类固醇节约，这使得从第二天起就可以省略地塞米松的施用。类固醇节约是指类固醇的副作用（血糖升高、失眠、消化性溃疡、骨质流失等）6）) 是指从第二天起省略口服类固醇（地塞米松），以减少这种类固醇的使用，在上一版指南中作为“选项之一”引入3），本版再次被设置为CQ（临床问题），并明确注明“弱推荐”5）然而，应该指出的是，除了 AC 体育比分之外，没有证据表明有高度致吐的体育比分方案。5-HT3关于受体拮抗剂的选择，四药联合体育比分时可选择第一代和第二代受体拮抗剂，但三药联合体育比分时不加奥氮平或节省类固醇时首选第二代帕洛诺司琼。
图2止吐体育比分示意图（高致吐风险抗癌药的止吐体育比分）
源自日本癌症体育比分学会编辑的《止吐药正确使用指南，2023 年 10 月修订版，第 3 版》，Kanehara Publishing Co, Ltd，2023 年
中度致吐风险抗癌药物的预防性止吐体育比分
中度致吐风险抗癌药物的预防性止吐体育比分基本上是5-HT3使用受体拮抗剂和地塞米松的两种药物联合疗法。中度致吐抗癌药中，致吐风险较高的卡铂（AUC≧4）为NK1建议受体拮抗剂三联疗法5）（图 3）。对于含有卡铂的体育比分方案，上一版本规定“与具有高致吐风险的抗癌药物类似的止吐体育比分推荐为B级（证据存在，建议在日常临床实践中实施）。”然而，当前版本规定“在卡铂体育比分中，止吐体育比分推荐为B级（证据存在，建议在日常临床实践中实施）”。1强烈建议使用受体拮抗剂。”已更改。这次三药联合体育比分仅指定卡铂，而之前三药联合体育比分考虑过伊立替康和奥沙利铂等选项。在我们医院，我们仍然在使用伊立替康、奥沙利铂等药物时监测情况。1我们正在考虑受体拮抗剂的组合。修订后的指南还指出，如果两种药物联合体育比分无法控制恶心和呕吐，则应考虑三种药物联合体育比分。奥氮平的额外/联合使用被列为算法中的一个选项，尽管证据有限，但三联疗法被认为是有用的，并被给予“弱推荐”5）另一方面，对于两种药物联合体育比分，NK1有一种观点认为，受体拮抗剂经常被额外施用，并且无法阐明添加或联合使用奥氮平的意义，因此“不建议”5）。5-HT3受体拮抗剂，两药联合体育比分时推荐使用帕洛诺司琼，三药联合体育比分时可考虑第一代。此外，服用帕洛诺司琼时可以节省类固醇。
图3止吐体育比分示意图（中度致吐风险抗癌药物的止吐体育比分）
源自日本癌症体育比分学会编辑的《止吐药正确使用指南，2023 年 10 月修订版，第 3 版》，Kanehara Publishing Co, Ltd，2023 年
轻度/最小呕吐风险抗癌药物的预防性止吐体育比分
对于有轻度呕吐风险的抗癌药物的预防性止吐体育比分，上一版推荐地塞米松单药给药，但实际临床实践中地塞米松和5-HT3由于受体拮抗剂的广泛使用，本版指南的图表中包含了两种药物 (图4)。
与之前的版本一样，不建议对呕吐风险极低的抗癌药物进行常规预防性止吐体育比分。
图4止吐体育比分示意图（轻度呕吐风险的抗癌药物止吐体育比分）
源自日本癌症体育比分学会编辑的《止吐药正确使用指南，2023 年 10 月修订版，第 3 版》，Kanehara Publishing Co, Ltd，2023 年
[图表注释]
- 此图显示了止吐体育比分的总体概述，在日常临床实践中，需要灵活应对每个病例。
- 5-HT3受体拮抗剂详细指南BQ2・BQ4
- 每种药物的推荐剂量均以数字形式显示在图表中。
- 地塞米松注射液33mg（磷酸地塞米松4mg/mL含地塞米松33mg/mL）相当于口服制剂4mg。一般推荐剂量和替代剂量显示在括号中作为参考值。给药途径根据情况选择。
- 地塞米松的给药天数根据情况确定。
- 5-HT3受体拮抗剂和 NK1受体拮抗剂的作用和副作用并不因给药途径而异，应根据情况选择（指南BQ8参见）。
源自日本癌症体育比分学会编辑的《止吐药正确使用指南，2023 年 10 月修订版，第 3 版》，金原出版有限公司，2023 年
3) 日本癌症体育比分学会编辑的《止吐药正确使用指南》，2015 年 10 月[第 2 版] 部分修订版 ver22（2018 年 10 月）http://wwwjsco-cpgjp/item/29/indexhtml（2024 年 1 月查看）4）Hashimoto H, et al: Lancet Oncol 2020； 21（2）：242-249。5) 日本癌症体育比分学会编，《止吐药正确使用指南，2023 年 10 月修订版，第 3 版》，金原出版有限公司，2023 年6) Decadron 片剂 05mg/4mg 电子插页 2024 年 1 月修订（第 4 版）
奥氮平的附加作用
NK 用于高致吐风险抗癌药物引起的恶心和呕吐1受体拮抗剂，5-HT3受体拮抗剂和地塞米松三种药物中添加奥氮平完全抑制呕吐率※1据报道有所增加4）（图 5)。
*1 完全呕吐控制率：达到无呕吐或恶心且无需额外止吐药状态的患者百分比
图5 三种药物中添加奥氮平时
呕吐完全控制率报告
目的/目标：顺铂（≥50mg/m2) 5-HT3受体拮抗剂，NK1一项国内 III 期、双盲、随机研究，检验了 5 毫克奥氮平四药联合疗法相对于受体拮抗剂和地塞米松三药联合疗法的优越性。 方法：710 名患者被随机分配 (1:1) 至三联疗法（3 种药物 + 安慰剂组）（354 名患者）或 3 种药物加奥氮平（356 名患者）。两组均在顺铂给药当天（第 1 天）接受 5-HT3帕洛诺司琼 075mg 作为受体拮抗剂，NK1阿瑞匹坦 125 mg 或福沙匹坦 150 mg 作为受体拮抗剂施用。当使用阿瑞匹坦时，第2和3天给予80mg阿瑞匹坦，第1天给予12mg地塞米松，第2至4天给予8mg。当使用福沙匹坦时，第3和4天给予16mg地塞米松。此外，第1至4天晚餐后给予5mg奥氮平，5mg。在3种药物+安慰剂组和3种药物+奥氮平组中给予100克奥氮平。 分析方法：主要终点为晚期（顺铂给药后24至120小时）呕吐完全控制率，次要终点为急性期（顺铂给药后0至24小时）呕吐完全控制率和整个期间（顺铂给药后0至120小时）呕吐完全控制率。使用针对年龄、性别和顺铂剂量分配调整因素进行调整的 Mantel-Haenszel 检验来评估组间差异。
由 Hashimoto H 等人创建：Lancet Oncol。 2020； 21（2）：242-249
本研究之所以将奥氮平的剂量定为5mg，是因为本研究之前已经进行了II期临床试验7）中，5mg和10mg该药具有相同的完全呕吐抑制率，10mg引起更多嗜睡，因此我们判断5mg该药为合适剂量。此外，这种药物应该在晚餐后服用，以减少白天的嗜睡。使用福沙匹坦时，第3天和第4天的地塞米松剂量设定为16 mg，因为认为第3天后没有相互作用，因此目的是使地塞米松处于与使用阿瑞匹坦时类似的状态，并阐明奥氮平的附加效果。
请注意，奥氮平禁用于糖尿病患者，其安全性尚未在肥胖等糖尿病危险因素患者或75岁以上老年人中得到证实。因此，本药合用时，需注意血糖升高、嗜睡等不良反应。
7）Yanai T, et al: Int J Clin Oncol: 2018； 23（2）：382-388。
致所有体育比分师
体育比分师了解止吐药的基本用法非常重要。通过了解止吐药物的组合，可以预测患者正在使用哪些具有呕吐风险的抗癌药物。此外，许多患者即使在接受循证止吐治疗后也会出现恶心和呕吐的情况。作为评估恶心和呕吐的客观措施，我们根据 CTCAE v50 展示恶心和呕吐的等级评估 (表 3）。如果您在随访或就诊过程中遇到恶心呕吐无法控制的患者，请使用 CTCAE 评估患者的等级，并向处方医生和医院药房部门提供反馈。
表3恶心和呕吐严重程度评估(CTCAE)
引用并修改自不良事件通用术语标准 v50 日语翻译 JCOG 版本JCOG 主页 http://wwwjcogjp（2024 年 4 月查看）
另外，在《临床实践最前线：止吐治疗版》第1卷至第3卷中，我们以结直肠癌药物治疗中的止吐治疗为例，从处方医师、医院药师、保险药房的角度，谈谈止吐治疗的实际操作、当地医院与药房的合作要点、对药师的期望等体育比分师，请看一下。
参考：PRO-CTCAE®
在提供适当的止吐体育比分和患者随访时，不仅医疗专业人员的评估很重要，患者本人的主观评估也很重要，并且正在利用患者报告的结果（PRO）。PRO-CTCAE 是一种追求准确评估不良事件以及基于癌症临床试验中患者自我评估的高度准确分级的工具®已发布并显示在此处以供参考 (表 4）。PRO-CTCAE，患者自我评估®®时，建议同时评估CTCAE项目。PRO-CTCAE®预计将成为患者自行评估不良事件的一种方法，指南指出强烈建议使用患者报告的结果来评估恶心和呕吐5）。
表 4 PRO-CTCAE®：恶心/呕吐
NCI-PRO-CTCAE®引自 ITEMS-JAPANESE 项目库版本 10https://healthcaredeliverycancergov/pro-ctcae/instruments/pro-ctcae/pro-ctcae_japanesepdf（2024 年 4 月访问）
有关此内容的信息以及主管的隶属关系和职位截至发布之日。此外，使用该药物时请参阅最新的说明书和指南。