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除了负责熊猫足球比分控制的熊猫足球比分控制小组 (ICT) 之外，医院还成立了抗菌药物管理 (AS) 小组，其目的是通过适当使用抗菌药物来防止耐药菌的产生并改善治疗效果。今天我们主要问的是关于AS活动的问题，但是首先请您介绍一下这些活动的效果以及有效的方法？

我认为，许多 AS 团队和 ICT 面临的一个共同问题是，虽然普遍建议的努力正在实施，但这些仍然是表面活动，并没有带来改变医院的实质性干预措施。当我被分配到常滑市立医院（现在的知多半岛临空医院）时，对于从大学医院（兵库医科大学医院）转来的我来说，弄清楚如何对临床医生进行干预以及如何将其与结果联系起来是一个新的挑战。

根据我多年的经验，我牢记以下三个秘诀，这些秘诀即使在中型医院也行之有效。我看到人们简单地将遵守干预措施的医生称为“好医生”，而将那些倾向于忽视干预措施的医生称为“坏医生”。但是，真的能说原因不在AS队这边吗？ AS真正的刺激之处在于如何将曾经是难敌的医生变成粉丝。

您能介绍一下常滑市立医院（现知多半岛临空医院）的实际 AS 活动吗？

关于AS活动，在我来医院工作之前，爱知医科大学和名古屋大学的药剂师、微生物实验室工作人员、护士、传染病医生就定期参加AS会议并提供指导。我在那里全职加入。传染病科成立后，AS会议从每周一次增加到每周两次（周二和周五）。测试计划于第二天进行，或者在周三 ICT 轮之后举行第三次会议以进行临床反应评估。我们一直在实时工作，对阳性血培养和咨询立即做出反应，没有任何时滞。治疗药物监测 (TDM) 是外包的，因此结果通常会在几个小时后返回，这使得 AS 团队很难提供反馈。然而，在VCM，通过对药房部门所有员工的培训，以AUC为指标，在夜间和节假日支持TDM成为可能。

干预目标是表 1图 1）是啊艰难梭菌它被标记为毒素阳性病例。 AS会议将决定手术部位熊猫足球比分（SSI）监测，并且还将对SSI病例的抗生素使用提出评论。另一方面，在大学医院，患者数量较多，开出如此广泛的抗生素的情况下很难进行干预，因此我们通过“通知系统”来处理这种情况。然而，在欧美，“前瞻性审核和反馈¹'' 正如这句话所表达的，如果不简单地提交和输入文件，而且还审核任何通知并在必要时提供反馈，就不能称为AS活动。在日本，也到了审查公共卫生中心审计和医院功能评估所需的惯例通知系统的时候了。

我相信新的AS团队已经成立，正在开展积极的活动，但是你们采取了哪些措施让效果显现出来呢？

有必要以易于理解的数字表达 AS 活动引起的变化，并不仅在 AS 会议上提供反馈，而且还向临床医生和整个医院提供反馈。查看各设施抗生素使用状况的报告，我们发现仅评估了该设施抗生素使用量的趋势，并确定自上次以来该量增加或减少。但即使减少了，除非设定了基准，否则无法评估是否真正达到了适当水平。

初始期限为三年，因此我们系统地进行以确保结果。 2到3个月内，“主要用于医院熊猫足球比分的广谱抗生素（图 2)”的使用状况并改进问题，第一年使用量下降了30%。然而，如上所述，仅凭这一点并不能提供正确的评估。此时我们意识到，对于中小医院来说，本应是一个重要目标的标准使用量（基准）并不是设定的。无法比较进行大型心脏手术和同种异体造血干细胞移植的大学医院的抗生素使用量。此外，一些市立医院设有用于康复目的的康复病房，抗生素的使用很少见。

首先，我考虑了与我之前的职位（兵库医学院医院）的不同之处。主要用于医院熊猫足球比分的广谱抗生素每100个患者日的治疗天数（DOT）在大学医院为109天，而在市立医院急症病房为69天。表 2)，结果显示整个医院包括恢复期都有40左右的较大差异²首先，我们对此进行了反馈，作为我们医院的基准，并确认我们在 2023 年和 2024 年上半年，急性病房的得分为 70 或更低，所有医院的得分为 40 或更低。此外，合作熊猫足球比分控制改善溢价的赤塔地区设施将 70 作为目标值，仅限于溢价 1 设施的急症病房，溢价中的小型医院采用 40。 3、启动区域合作对标评估。

另一方面，主要用于社区获得性熊猫足球比分的抗菌药物类别，如舒巴坦/氨苄西林 (SBT/ABPC)、头孢曲松 (CTRX) 和大环内酯类药物，在市级医院的使用频率更高，DOT/100 患者天数是大学医院的两倍以上。表 2）。这反映了市立医院处理大量社区获得性熊猫足球比分的特点。总结这两类主要用于院内和社区获得性熊猫足球比分的抗生素的使用情况，市级医院（69+117=186）和大学医院（109+51=160）几乎没有差异。这清楚地表明了分类评估的必要性。

美国已经提供了按抗生素类别使用的基准，并按床位数量、医院功能和科室分组³。その基準値との比で>1表示该设施（病房、科室）使用大量抗生素（标准化抗菌药物施用比例）。

说到抗生素的正确使用，除了使用量之外，据说单独使用同一种抗生素会给对该抗生素产生耐药性的细菌带来选择性压力。您能否向我们介绍一下旨在选择性使用抗生素的 AS 活动？

⁴然而，有很多意见认为，25%的喹诺酮类注射剂对于包括普通病房在内的整个医院来说太高了，即使在兵库医科大学医院7年的时间里，也维持在10%左右（图 3）。

因此，我们认为这四类对铜绿假单胞菌具有活性的抗生素的新目标使用比例为“3:3:3:1”，其中喹诺酮注射液为 10%，其余三类等量。此前有一项抗菌药物使用指标量化了“1:1:1:1”的成绩⁵（抗菌异质性指数：如果AHI=1，则完全相等。目标≥085），但我们提出了使用“3:3:3:1”作为指数的修改版AHI⁶。

当我们再次观察该指标与≥2类耐药菌检出率之间的关系（EUCAST，欧洲抗菌药物敏感性测试委员会）（绘制了总共28个周期的值，每3个月）时，观察到铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯菌呈显着负相关⁶（图 4）。也就是说，已经证明，修改后的AHI越接近1（=目标越接近其使用），耐药菌的检出率就越低。最初，“3:3:3:1”的比例是由于多年蓬勃的AS活动（经验医学）而诞生，但在其减少耐药菌数量的潜力获得认可后，再次升级为最初的EBM（循证医学），因此被命名为黄金比例。黄金比例立即在 15 个机构进行的联合研究中得到验证，并显示了修改后的 AHI 与铜绿假单胞菌中碳青霉烯类药物敏感性之间的相关性。⁷。

您告诉我们，黄金比例是从大学医院的日常 AS 活动中诞生的。现在，请介绍一下常滑市立医院（现知多半岛临空医院）旨在实现黄金比例的 AS 项目。

如上所述，在我任职的第一年，我能够减少主要用于医院获得性熊猫足球比分的抗生素用量。 TAZ/PIPC 的治疗 (DOT)/100 患者天比率为 454%，第四代头孢烯类药物（+头孢他啶 [CAZ]、氨曲南 [AZT]）为 176%，这两类药物与 3:3:3:1 的黄金比例相差甚远。基于这些结果，第二年我们的目标是减少 TAZ/PIPC 并增加第四代头孢烯的使用。据报道，使用TAZ/PIPC不仅会降低对该药的敏感性，还会影响其他抗生素。

我做的第一件事就是礼貌地告知医生我正在使用大量 TAZ/PIPC，并在每次开这种药时都使用黄金比例进行评论。二、AmpCβ-3代头孢烯和TAZ/PIPC对抗产内酰胺酶细菌体外头孢吡肟 (CFPM) 因其活性较差而成为一线药物。他特别解释说，肠杆菌和其他细菌在接触第三代头孢烯时会诱导产生这种酶，即使这种酶是“S”，在治疗过程中也可能会变成“R”。第三，建议院内熊猫足球比分经验性治疗选择具有抗铜绿假单胞菌活性的抗生素，中度熊猫足球比分优先选择CFPM。

结果，从2022年4月到9月（由于碳青霉烯类供应限制，研究从10月结束），CFPM等增加到26%，TAZ/PIPC为32%，接近30%的目标，“3:3:3:1”几乎实现，修改后的AHI为072→086（月均p=0019），并且达到了≥085的目标(图 5）。通过找出机构内抗生素使用的弱点并促进适当使用来纠正这些弱点，实现了黄金比例，尽管定量评估的基准因医院功能而异，但表明无论医院规模如何，都可以应用这种定性评估。

您告诉我们在评估 AS 活动时设定基准的重要性。是否有任何使用基准来评估耐药细菌监测的方法？

我们将抗菌药物使用评估方法描述为AS项目的过程指标，但耐药菌检出率降低、菌血症死亡率降低等结果指标才是AS活动评估的最终目标。这也不是仅根据您自己设施的变化做出的准确评估。特别是 MRSA 和扩展底物特异性β-对于在城市中传播的产生内酰胺酶（ESBL）的细菌等耐药菌，建议根据各区域合作设施的检出率提出“区域耐药菌检出率基准”（图 6）。亮黄灯的设施必须在疫情爆发之前采取行动。

知多地域で肺炎桿菌におけるESBL産生率は、2023年まで黄信号（>15%) 只有五分之一的设施有熊猫足球比分控制改善加成 1，其他设施的比率约为 5%。但是

对于铜绿假单胞菌，传统的MDRP（多重耐药铜绿假单胞菌）和碳青霉烯类耐药率在早期检测耐药性扩散方面存在局限性。图 1中所示的标准进行监测，特别是从对5类抗生素中≥2种抗生素不敏感的MDR前阶段开始。

赤塔地区门诊所有金黄色葡萄球菌中 MRSA 的检出率约为 25%，而无论各个机构如何努力，医院的检出率都不会低于 25%。根据AMR对策行动计划，2027年的目标值是20%に設定されていますが、政策によるone-healthアプローチで、外来検出率をさらに下げなければこの目標値は達成されません。

艰难梭菌熊猫足球比分发生率也可用于评估 AS 活动； 2 例/10,000 个患者日艰难梭菌毒素遺伝子検査導入後のベンチマークとなります（>4が黄信号。>7是一个危险信号，表明某些病房可能正在爆发疫情）。顺便说一句，使用酶免疫分析的快速检测的标准数量是 20 次检测/10,000 个患者日。然而，即使检测数量增加，仍然会发现定植病例。每天发生≥3次的“不成形大便”需要接受检测，但还必须评估其他腹泻风险，例如开始肠内营养。

表 3常滑市立医院（现知多半岛临空医院）历时3年开展的AS活动，以耐药菌检出率作为结果指标。尽管大部分仍处于目标设定范围内，但 ≥2 类非敏感细菌的数量（包括铜绿假单胞菌的 MDR 前）仍略高。

您启动了日本化学疗法协会的抗菌化疗认证药剂师系统，并努力教育药剂师。您对药剂师在 AS 团队中的角色有何期望？

AS团队组成中，最好有一名专职传染病医生，但在大学以外的学校，目前医生兼任。一段时间以来，我一直在讲座和其他活动中倡导药剂师应该成为全职药剂师，并发挥 AS 团队领导者的积极作用。一种方法是通过多名药剂师的分工来确保 AS 活动的全职当量，但除了一些例外，很难缩小与拥有核心专职药剂师（≥80%从事 AS）的设施的差距。我听说近年来，包括国家医院组织在内的许多机构的全职药剂师数量有所增加。

在AS团队，我们多年来专注于药剂师的教育，想象一个能够将团队凝聚在一起、将团队凝聚在一起的药剂师，避免专业之间的垂直划分。在兵库期间，我以小组讨论的形式开展了“药剂师抗菌化疗实践教育项目”（一年一期，可容纳80人，每年举办四次。2019年改为新项目）已有10多年。该活动与药剂师实践委员会联合举办，不仅有关西地区的药剂师，还有来自全国各地的药剂师参加。现在它已成为美好的回忆。

今天，我们介绍了一家中型医院的 AS 活动模型。标题的副标题是“基准测试的挑战”。走向新的发展”，指的是我从已经习惯在新领域工作的大学医院转院后所面临的“挑战”，以及我向当地医院的AS团队发出的“挑战”。我期待在没有像我这样的传染病医生的机构中听到许多成功案例。